Auxílio-doença negado pelo INSS, o que fazer antes de recorrer

A carta chega curta. O pedido foi indeferido, quase sempre com uma linha sobre não ter sido constatada incapacidade, e a pessoa fica com um documento que não explica quase nada e com a conta que não parou de chegar. A reação natural é entrar com o recurso no mesmo dia, pelo aplicativo, sem mudar nada no que já foi apresentado.

É aí que o pedido costuma se perder pela segunda vez. Recorrer com o mesmo conjunto de papéis que já foi analisado tende a produzir a mesma resposta. Este texto explica o que o benefício exige, por que ele é negado com frequência, o que reunir antes de recorrer e quais são os caminhos disponíveis. Não trata de nenhum caso concreto e não antecipa resultado de pedido, porque isso depende da situação médica e contributiva de cada pessoa.

Qual é o nome atual do benefício e o que ele exige?

O nome que o INSS usa hoje é auxílio por incapacidade temporária, adotado no art. 71 do Regulamento da Previdência Social, o Decreto 3.048/1999, na redação dada pelo Decreto 10.410/2020. A Lei 8.213/1991 ainda escreve auxílio-doença no art. 59, e a Emenda Constitucional 103/2019 passou a falar em cobertura dos eventos de incapacidade temporária ou permanente no art. 201 da Constituição. Nome novo, mesmo benefício.

Três exigências aparecem no texto legal. A primeira é a qualidade de segurado. A segunda é a carência de doze contribuições mensais, prevista no art. 25, inciso I, da Lei 8.213/1991, dispensada nas hipóteses do art. 26, inciso II, que abrange acidente de qualquer natureza ou causa, doença profissional ou do trabalho e as doenças especificadas em lista oficial. A terceira é a incapacidade para o trabalho ou para a atividade habitual por mais de quinze dias consecutivos, conforme o art. 59.

Para o empregado, o art. 60 estabelece que o benefício é devido a partir do décimo sexto dia de afastamento, e o parágrafo 3º atribui à empresa o pagamento do salário integral nos primeiros quinze dias. A renda mensal corresponde a 91 por cento do salário de benefício, na forma do art. 61.

Por que o INSS nega o pedido?

Os motivos mais frequentes não são todos médicos, e essa distinção muda o que fazer em seguida.

• Conclusão pericial pela ausência de incapacidade. É o motivo mais comum, e costuma vir quando o laudo apresentado descreve a doença sem descrever a limitação para o trabalho.
• Perda da qualidade de segurado. Quando o vínculo já estava encerrado há tempo e o período de graça se esgotou antes do requerimento.
• Carência não cumprida. Menos de doze contribuições, fora das hipóteses de dispensa do art. 26.
• Doença preexistente à filiação. Hipótese do art. 59, parágrafo 1º, que traz a exceção da progressão ou do agravamento.
• Ausência à perícia ou documentação insuficiente. Aqui não há discussão de mérito, e sim uma etapa que ficou incompleta.

Ler o motivo exato da negativa, no documento de resultado disponível no Meu INSS, é o primeiro passo real. Ele determina se a discussão é médica, contributiva ou processual.

O que reunir antes de recorrer?

O recurso é a chance de apresentar o que a perícia não teve na mesa. Reunir antes vale mais do que recorrer no mesmo dia.

1. Relatório do médico assistente. Com o código da doença, a data de início, o tratamento em curso e, sobretudo, a descrição do que a pessoa deixou de conseguir fazer na sua atividade.
2. Exames e laudos com data. Imagens, resultados laboratoriais e pareceres que mostrem a evolução do quadro, não apenas o mais recente.
3. Receitas e comprovantes de tratamento. Medicação contínua, sessões de fisioterapia, internações e encaminhamentos.
4. Extrato do CNIS. Ele mostra vínculos e contribuições registrados, e é onde aparecem as falhas que geram negativa por carência ou por qualidade de segurado.
5. Documentos do trabalho. Carteira de trabalho, contracheques e descrição real da função exercida, que é o que permite comparar a limitação com a atividade habitual.
6. Comunicação de Acidente de Trabalho e Perfil Profissiográfico Previdenciário. Quando o caso tem origem no trabalho.

Qual é o prazo e para quem vai o recurso?

O prazo é de trinta dias, contado da ciência da decisão, conforme a orientação oficial do INSS sobre recurso administrativo de benefício previdenciário. O recurso de primeira instância chama-se Recurso Ordinário e é julgado pelas Juntas de Recursos do Conselho de Recursos da Previdência Social, órgão colegiado que não é subordinado ao INSS. Da decisão da Junta cabe Recurso Especial, julgado pelas Câmaras de Julgamento, no mesmo prazo de trinta dias.

O pedido é feito pelo Meu INSS, com as razões do recurso e os documentos que sustentam o argumento. Razões genéricas, que apenas discordam do resultado, deixam o colegiado sem material para decidir de outro modo.

Recorrer ou apresentar um novo requerimento?

São caminhos diferentes, e a escolha depende do motivo da negativa.

O recurso ataca a decisão que existe e discute se ela estava certa na data em que foi tomada. Já um novo requerimento parte de uma situação nova, o que faz sentido quando o quadro de saúde mudou, quando o tratamento avançou ou quando surgiram exames que não existiam antes. Apresentar novo pedido não substitui o recurso quando o que se quer é a manutenção da data original do requerimento.

Há ainda uma situação distinta das duas. Quando o benefício já está ativo e a data de cessação se aproxima, o caminho é o pedido de prorrogação, solicitado nos quinze dias que antecedem a cessação, pelo Meu INSS ou pelo telefone 135.

E quando a discussão vai para a Justiça?

A via judicial existe e não depende do esgotamento de todos os recursos administrativos, mas costuma ser avaliada depois que a negativa é analisada com os documentos completos em mãos. O ponto central do processo judicial é a perícia médica determinada pelo juízo, e ela trabalha sobre o mesmo material que a pessoa reuniu antes. Documentação incompleta acompanha o caso de uma instância à outra.

Quando procurar um advogado?

Antes de recorrer, se for possível. A leitura do motivo da negativa e a montagem da prova médica são o que decide o rumo da discussão, e as duas acontecem no começo, não no fim.

O acompanhamento desse percurso, do requerimento ao recurso e à eventual ação, faz parte do que a atuação em direito previdenciário abrange. Se o seu pedido acabou de ser negado, comece pelo documento que informa o motivo, reúna os laudos e o extrato do CNIS, e observe a contagem dos trinta dias.